אי שוויון בריאותי

שיתוף

אי שוויון בריאותי (באנגלית: Health inequalities) הוא ההבדלים בסטטוס הבריאותי או בהבדלים בין גורמים המשפיעים על בריאות בין קבוצות שונות באוכלוסייה.[1]

אי שוויון בריאותי עוסק בהשלכות של עוני, אי שוויון כלכלי ומעמד חברתי-כלכלי (אובייקטיבי ונתפס) על היבטים בריאותיים כמו תזונה, כושר גופני, בריאות פסיכולוגית, תחלואה, תמותה וגישה לטיפול רפואי. הדבר כולל גם את הקשר ההפוך - ההשלכות של פערי הבריאות על אי השוויון - לדוגמה כיצד בעיות בריאות יכולות להוות חלק ממלכודת עוני. היבט נוסף של הנושא הוא כיצד הפערים בבריאות משפיעים על כלכלת כלל תושבי המדינה (עשירים ועניים) וכיצד הפערים החברתיים וכלכליים משפיעים על בריאות כלל תושבי המדינה.

קיימות מספר חלוקות של האוכלוסייה שלפיהן ניתן להבחין בהבדלים ניכרים בין אוכלוסיות בהרגלי חיים, בתחלואה, בטיפול ובתמותה. חלוקות אלה כוללות מגדר (גברים ונשים), מעמד חברתי-כלכלי, הכנסה כספית, השכלה, מיקום גאוגרפי, מוצא אתני, גיל, מצב משפחתי (רווק, נשוי, גרוש ואלמן), השתתפות בשוק העבודה ואמונה דתית (דתיים, חילונים). לפעמים ההבדלים הם בשל כמה משתנים יחד - לדוגמה נשים דתיות עוסקות במעט פעילות גופנית אל מול נשים חרדיות שעוסקות בהרבה פעילות גופנית.

תוחלת החיים של אנשים עשירים ו/או במעמד כלכלי-חברתי גבוה יותר היא בממוצע גבוהה יותר, הן בגיל הלידה והן בגילאים מאוחרים יותר. הדבר נכון הן בהשוואה בין מדינות והן בתוך מדינות. היות ובריאות היא דבר נחשק על ידי רוב האוכלוסייה, לעשירים יותר יש גישה טובה יותר לטיפולי בריאות טובים יותר וכן להרגלי חיים טובים יותר כמו כושר גופני מספק, תזונה בריאה ועוד. אבל הבדלים בריאותיים קיימים גם בהקשר של מחלות שלא ידועה לגביהן השפעה של רפואה מונעת או טיפול רפואי, ולכן חלק מהסיבות להבדלים הבריאותיים קשורים למנגנונים נפשיים כמו תפיסה עצמית של מעמד חברתי, מתח נפשי ועוד. ^[1][2]

ברוב ההיבטים הבריאותיים מצבם של העניים רע יותר בממוצע. כך הדבר בתוחלת חיים ממוצעת, בתמותת תינוקות, פעילות גופנית, עישון, בריאות שיניים, תחלואה בסוכרת, במחלות לב, ובעיות נפשיות כמו מתח נפשי, ועוד. יש מספר תחומים שבהם דווקא מצבם הבריאותי של העשירים יכול להיות גרוע יותר. בארצות הברית קיים "פרדוקס המקסיקנים" שהם עניים יותר אבל חיים בצורה בריאה יותר יחסית ללבנים העשירים. בהקשר של אי שוויון בריאותי בישראל נשים יהודיות, נשים הגרות בתל אביב ונשים חילוניות (יהודיות וערביות) מעשנות יותר יחסית לשאר אוכלוסיית הנשים, וככל שעולה רמת ההשכלה עולה גם השתייה של משקאות אלכוהוליים. בנוסף, מחקר שבוצע על ערים בארצות הברית מצא כי בעוד שעשירים חיים יותר מהעניים, אי השוויון הכלכלי פוגע גם בהם. תוחלת החיים בישובים עם אי שוויון גדול הייתה נמוכה אפילו בקרב העשירים.

הספר The Spirit Level של זוג רופאים בריטיים סקר היבטים רבים של אי שוויון בריאותי לגבי מספר רב של מדינות מערביות וישראל בתוכן. הבדלי הכנסה השפיעו על שורה ארוכה של נושאי בריאות ומדדים חברתיים, בהקשרים של תזונה והשמנה, תמותת תינוקות, מחלות נפשיות, צריכת סמים, כניסה להריון בגיל ההתבגרות ועוד. מסקנת החוקרים היא כי אי-שוויון משפיע בצורה דרמטית על היבטים אלה הן בהשוואה בין מדינות והן בהבדלים בתוך המדינה.

גורמים חברתיים של בריאות

אי-שוויון בריאותי הוא חלק מנושא גדול יותר -גורמים חברתיים של בריאות (Social determinants of health) [3] - כיצד גורמים חברתיים משפיעים באופן סטטיסטי על בריאות אוכלוסיות. בשנת 2003, ארגון הבריאות העולמי באירופה הציעה מספר גורמים חברתיים על הבריאות כולל: אי שוויון כלכלי, מתח נפשי, התפתחות ילדים בגיל הרך, אבטלה, הדרה חברתית, רשתות תמיכה חברתית, התמכרויות, זמינות של מזון בריא, זמינות של תחבורה בריאה (תחבורה פעילה). [4]

אי שוויון בריאותי בין מדינות

הבדלים בתוחלת חיים

התפלגות תוחלת החיים בלידה וגיל המוות באזורים שונים בעולם בשנת 2004. באפריקה 45% מהאנשים מתו לפני גיל 15, ורק 20% מהתושבים שרדו עד גיל 60. לעומת זאת באירופה (כולל מזרח אירופה) פחות מ-5% מהילדים מתים לפני גיל 15, ומעל 60% מגיעים לגיל 60 או יותר. במדינות העשירות מעל 80% מהאנשים הגיעו לגיל 60.

עוד בימיו של אדם סמית היו הבדלים בתמותת תינוקות בין עשירים לעניים. סמית מעיר כי נשים עניות מולידות יותר ילדים, אבל אחוז הילדים שמגיעים עד גיל הבגרות הוא נמוך יותר. ^[2]

קיימים הבדלים ניכרים בתוחלת החיים בין מדינות שונות - נכון לשנת 2004, באפריקה 45% מהילדים לא הגיעו לגיל 15. במזרח התיכון 35% מהילדים לא הגיעו לגיל זה, בדרום מזרח אסיה 20% מהילדים מתים לפני גיל 15 וביבשת אמריקה הנתון הזה עומד על 10%. במדינות אירופה (כולל מזרח אירופה) ובמדינות העשירות מעל 95% מהילדים מגיעים לגיל 15, ומעל 60% מהאוכלוסייה חיים עד גיל 60 לפחות לעומת 20% מתושבי אפריקה שמגיעים לגיל זה.[5]

ניתן לראות "עקומת שופר" בין תוצר מקומי גולמי לבין תוחלת חיים ומדדים בריאותיים נוספים - במדינות עניות יש בדרך כלל קשר חזק בין עליה בתוצר לנפש, צמיחה כלכלית לנפש, לבין תוחלת החיים ומדדים אחרים כמו תמותת תינוקות בלידה (שמשפיעה על תוחלת החיים בלידה). אבל קשר זה מתערער והולך במדינות העשירות יותר - כך שבהשוואה בין שתי מדינות מעל סף הכנסה מסויים, קשה למצוא קשר בין גודל התוצר לנפש לבין בריאות טובה יותר.

באופן כללי, מדינות עשירות יותר הן בעלות תוחלת חיים גבוה יותר יחסית למדינות עניות. למצרים ולירדן לדוגמה, תוחלת חיים בלידה של 73 שנה ואילו לרוב המדינות המערביות תוחלת חיים של כ-80 שנה ויותר. לעומת זאת, כאשר משווים שתי מדינות עשירות זו לזו, לא ניתן לחזות לפי מדדים כמו תוצר מקומי לנפש באיזו מדינה תהיה תוחלת חיים ממוצעת גדולה יותר. נכון לשנת 2012, תוחלת החיים בזמן הלידה של ילדים מישראל היא 81 שנים, כך שהיא ארוכה ב-3 שנים לעומת תוחלת החיים בלידה של תושבי ארצות הברית, ארוכה בשנתיים לעומת דנמרק וארוכה בשנה לעומת בריטניה, בלגיה וגרמניה.^[3]

יש הבדלים בין מדינות גם בהתפלגות תוחלת החיים בתוך המדינה כך שבמדינות פחות שוויוניות יש תוחלת חיים בעלת שונות גבוהה יותר - ההבדלים בין עשירים לעניים באים במדינות אלה ביתר שאת לעומת מדינות שוויוניות (ראו בהמשך).

לפי ארגון הבריאות העולמי, נכון לשנת 2012, מחלות לא מדבקות כגון מחלות לב, שבץ, סרטן, מחלות נשימה כרוניות, וסוכרת, גרמו ל-38 מיליון מקרי מוות מתוך 56 מיליון מקרי מוות - כלומר 67% מסך מקרי המוות. במדינות עם הכנסה בינונית ונמוכה, 48% ממקרי המוות האלה התרחשו לפני גיל 70. לפי הארגון ניתן למנוע 80% ממקרי המוות הנגרמים כתוצאה ממחלות לב, שבץ וסוכרת. [6]

הבדלים בתמותה ממחלות לא-מדבקות הם גבוהים במיוחד בין המדינות המערביות (קנדה, יפן, מערב אירופה, ישראל) עם שיעור מוות מתוקנן לפי גיל של כ-250-350 מקרי מוות למאה אלף איש מתוקנן לפי גיל, לבין מדינות אחרות - במיוחד מדינות הקשורות בברית המועצות לשעבר ובמידה פחותה מכך במדינות אפריקה והמזרח התיכון. שבהן שיעורי המוות ממחלות אלה יכול להגיע ל-800-1,000 כלומר פי 3 עד פי 4. הפערים גדולים עוד יותר כאשר מסתכלים רק על אוכלוסיית הגברים. [7]

תמותת תינוקות בלידה ופטירת ילדים

נתון נוסף שגם משפיע על הנתון של תוחלת החיים בלידה היא אחוז תמותת התינוקות ל-1000 לידות. במדינות העשירות נתון זה עומד על 2-4 פטירות ל-1,000 לידות. במדינות העניות כמו ירדן ומצרים נתון זה עומד על 19 פטירות ל-1,000 לידות. בשוודיה ובפינלנד יפן ולוקסמבורג יש אחוז הפטירות הנמוך בעולם של 2 פטירות ל-1,000 לידות - כמעט עשירית מכמות הילדים הנפטרים במדינות העניות. גם בנתון זה יש כמה מדינות עשירות שבולטות לרעה ובראשן ארצות הברית עם 7 פטירות ל-1000 ילדות, ובריטניה וקנדה עם 5 לידות. בישראל יש 4 פטירות ל-1,000 לידות. ^[3]

ארצות הברית בולטת בין המדינות העשירות במספר הילדים שנפטרו בה בגילאים 10-14 - 0.2 לאלף ילדים בקבוצת הגיל המתאימה, לעומת 0.1 ילדים שנפטרו במדינות עשירות אחרות, ו-0.3 ברוסיה. גם בגילאים 15-19 היא בולטת לרעה עם 0.6 ילדים מתים לאלף ילדים בקבוצת הגיל לעומת 0.2 עד 0.4 ברוב המדינות העשירות. ברוסיה הנתון הוא 1. ^[3]

ארצות הברית אינה גרועה בכל המדדים הבריאותיים ביחס למדינות ה-OECD. יש לה נתונים טובים בתחומים כמו שיעור הישרדות בתחלואה מסרטן השד או סרטן המעי הגס. כמו כן יש לה השקעה רבה בהיבטים שונים בבריאות כמו מספר סוקרי ה-CT, אחוז האחיות באוכלוסייה, שיעור ניתוחי ברכיים ועוד. יש המנסים להשתמש בנתונים אלה כדי לטעון שמצבה הבריאותי של ארצות הברית הוא מצויין. [8] עם זאת בתחומים כמו כמות הרופאים והפסיכולוגים באוכלוסייה מצבה בינוני, ומצבה גרוע במספר רב של תחומי בריאות כמו - טיפולים רפואי שלא ניתן בגלל עוני של החולה, מעט רופאים באזורים עירוניים, תוחלת חיים בלידה, תמותת תינוקות, כמות הייעוץ הרפואי הניתנת לאוכלוסייה, כמות המיטות בבתי חולים ביחס לאוכלוסייה ועוד. [9]

הבדלים בדפוסי תחלואה

שיעורי תמותה ממחלות לא מדבקות, מתוקננים לפי גיל ל-100 אלף איש. במדינות אירופה, ישראל ומספר מדינות נוספות ערך זה עומד על 300-400. המדינה בעלת השיעור הנמוך ביותר היא יפן עם 244. בארצות הברית, קובה, פולין, וקוסטה ריקה הוא עומד על 400-500, בסין, ברזיל ומדינות ערב עשירות הנתון הוא בין 500 ל-600. בהודו, אינדונזיה, מזרח אירופה וחלק ממדינות ערב ואפריקה הנתון עומד על 600-700. רוסיה ואוקראינה הן בעלות נתון של מעל 750 ובחלק מהמדינות ברית המועצות לשעבר שיעורי המוות עומדים על 800-1,000 - שיעור גבוה פי 4 יחסית ליפן.

יש הבדלים בין דפוסי התחלואה וסיבות המוות במדינות שונות. במדינות עשירות יותר יש תחלואה גבוהה יותר במחלות כרוניות כמו סוכרת, מחלות נשימה כרוניות, מחלות לב, וסרטן. במדינות העניות יותר סיבות המוות הנפוצות יותר כוללות מחלות זיהומיות כמו שחפת, מלאריה, איידס.

לדוגמה נכון לשנת 2012 בישראל 86% ממקרי המוות נגרמו ממחלות כרוניות, עוד 5% מתאונות ועוד 9% ממחלות מדבקות וסיבות אחרות. [[10] לעומת זאת באנגולה שבאפריקה רק 24% ממקרי המוות קשורים למחלות לא מדבקות, אחוז המוות מתאונות עומד על 10% ו-66% ממקרי המוות קשורים למחלות מדבקות וסיבות נוספות. [11]

גם בדפוסי מחלות לא מדבקות יש הבדלים - בדומה לישראל גם ברוסיה 86% ממקרי המוות קשורים למחלות לא מדבקות, אבל בעוד בישראל 27% ממקרי המוות קשורים לסרטן ו-26% למחלות לב, ברוסיה 60% ממקרי המוות קשורים למחלות לב ורק 16% לסרטן (הרוסים גם מתים מוקדם יותר - ראו בהמשך).[12] בין מדינות עניות ועשירות יש גם הבדלים במחלות הנגרמות מעישון, חשיפה לזיהום אוויר ותמותה משלשול בעיקר עקב זיהום מים כתוצאה מחשיפה למים מזוהמים בביוב.

הבדלים בגורמי סיכון

הבדלים בתוחלת החיים ובדפוסי תחלואה שונים נובעים מהבדלים בגורמי סיכון אישיים וחברתיים בין מדינות. גורמי סיכון אלה נובעים מיכולות כלכליות שונות, נורמות חברתיות ומוסכמות תרבותיות וכן מנתוני אקלים וגאוגרפיה. הדבר כולל הרגלי עישון, הרגלי תזונה, השמנה, צריכת משקאות אלכוהוליים והרגלי שתייה, גודל התוצר הלאומי, כמות ההשקעה במערכות בריאות פרטיות וציבוריות, תמותת תינוקות בלידה, עומס בעבודה וכמות שעות העבודה, היגיינה, חשיפה למחלות זיהומיות, אקלים, אחוז התחבורה הפעילה והפעילות גופנית, חשיפה לזיהום, אחוז הדיכאון, מתח נפשי ועוד.

יש הבדלים ניכרים בין מדינות בנתונים כמו עישון, השמנה וצריכת אלכוהול לדוגמה. ליפן, ישראל, דרום קוריאה, וקנדה יש נתונים נמוכים יחסית לשאר העולם בתמותה ממחלות לא מדבקות, אבל הסיבות הן שונות: לדוגמה ביפן רק 5% מהאוכלוסייה סובלים מהשמנת יתר [13] בדרום קוריאה 7%,[14] בעוד שבישראל וקנדה אחוז השמנים עומד על 26%. בישראל צריכת האלכוהול היא נמוכה ועומדת על 4 ליטרים לשנה (אלכוהול נקי) ולעומת 10 ליטרים בקנדה. [15] בקוריאה הדרומית אחוז הגברים המעשנים עומד על 49% וכמות הנשים המעשנות הוא רק 8% (ובהתאם אחוזי התחלואה בסרטן בדרום קוריאה גבוהים יחסית בקרב גברים), בישראל אחוז הגברים המעשנים הם 35%, ובקנדה רק 20% מהגברים מעשנים. בכל המדינות האלה הסיכוי למות ממחלות לא-מדבקות בגיל 30-70 עומד על כ-10%. לעומת זאת ברוסיה, הסיכוי הזה הוא 30% - פי 3. אחוז העישון ברוסיה עומד על 40% (60% בקרב גברים), הרוסים שותים 15 ליטרים אלכוהול בשנה, ו-26% מהם (38% בקרב נשים) סובלים ממשקל יתר [16]

חלק מגורמי סיכון אלה לא משפיעים על מדדי בריאות אחרים - כמו תמותת תינוקות בלידה, או תמותת ילדים בגיל 10-14. היות ובארצות הברית יש משתנים גרועים במספר היבטים הקשורים לסטטוס חברתי - כמו השמנה, טיפולים רפואיים שלא ניתנו בגלל מצוקה כלכלית, סוכרת ועוד, אפשר להניח שבמדינה זו הסיבות לנתוני הבריאות הגרועים קשורים לאי שוויון כלכלי גבוה, דגש נמוך על בטיחות ורפואה מונעת או מערכת בריאות ציבורית שאינה מספקת שירותים טובים מספיק או מספקת אותם בצורה לא שוויונית.

אי שוויון כלכלי ותוחלת חיים בתוך מדינות

פערים גדולים בהכנסות, ביכולות ובתנאי החיים של עשירים מול עניים בתוך מדינה משפיעה על הבדלים בתוחלת החיים בלידה (וכן בגילאים אחרים) של עשירים מול עניים. דבר זה נקרא Social gradient in health. ההבדלים בתוחלת החיים יכולים לנבוע ממספר גורמים כמו הבדלים בעישון ובצריכת אלכוהול או סמים, הבדלים ברמת ההפעילות הגופנית, באיכות התזונה, מתח נפשי, בזמינות ובאיכות הטיפול הרפואי ועוד.

בספר The Spirit Level נסקרים מחקרים רפואיים רבים המצביעים על כך שאי שוויון כלכלי גבוה יותר בתוך מדינות נמצא בקורלציה עם אי שוויון בריאותי גבוה יותר במגוון רחב של גורמים המשפיעים על הבריאות (וגם בתוחלת החיים).

לפי הבנק העולמי, בשנת 2010 מדד ג'יני בפינלנד עמד על 27.9 (היה 22.9 ב-1991). [17] בשנת 2003, תוחלת החיים הממוצעת בפינלנד עמדה על 75.1 לגברים ו-81.8 לנשים. תוחלת החיים של גבר שעובד בעבודות צווארון לבן בגיל 35 ארוכה בממוצע ב-6 שנים לעומת גבר פועל, בקרב נשים ההבדל בתוחלת החיים בין עשירים ועניים עומד על 3.2 שנים. לאורך השנים ההבדלים בתוחלת החיים בין עניים לעשירים גדלו. תוחלת החיים בגיל 35 של גברים בחמשיון התחתון בשנת 2007 הייתה 35 שנה נוספות (גיל 70) ולא עלתה מאז שנת 1994, בחמשיון השני גברים עלו מתוחלת חיים של 36 בשנת 1988 שנה לתוחלת חיים של 41 שנה (גיל 76), בחמשיון הגבוה תוחלת החיים עלתה מתוחלת חיים של 38 שנה ל-44 שנה (גיל 79). בין השנים 1988-2007 הפער בתוחלת החיים בין החמשיון העליון לתחתון בגיל 35, עלה ב-5.1 שנים בקרב גברים וב-2.9 שנים בקרב נשים. הפער היה 12.5 שנים בין גברים ו-6.8 שנים בין נשים. הסיבות המשמעותיות ביותר שהרחיבו את פערי הבריאות בין גברים בעלי הכנסות שונות היו תמותה ממחלות הקשורות באלכוהול, גידול או שיעור קבוע של תמותה ממחלות סרטניות וירידה איטית יותר בתמותה עקב מחלת לב כלילית. [18]

לפי הבנק העולמי בישראל מדד ג'יני עמד על 42.8 בשנת 2010 (עמד על 35.5 בשנת 1991). תוחלת חיים בלידה, בישובים המונים 50,000 תושבים ומעלה בשנים 2005-2009 משתנה בין ישובים עניים ועשירים (עם יוצאים מהכלל בישובים חרדיים). בזמן הלידה תוחלת החיים הממוצעת ברעננה עומדת על 85.5 שנה, גבוה ב-8.5 שנים לעומת תוחלת החיים הממוצעת ברהט (77.1) וב-7.5 שנים לעומת נצרת (77.9). הישוב היהודי בעל תוחלת החיים הממוצעת הנמוכה ביותר היה קריית אתא עם 79.1 שנים, נמוך ב-6.5 שנים לעומת רעננה.^[4] תוחלת החיים של גברים ברמת גן, גבוהה ב-9 שנים לעומת גברים מבאר שבע.

בקנדה, מחקר שבדק את תוחלת החיים בגיל 25 בין השנים 1991-2001 מצא פערים של 7 שנים בין החמישיון התחתון לחמישיון העליון בקרב גברים בני 25 (48 שנה לעומת 55 שנה - כלומר הגעה לגיל 73 לעומת הגעה לגיל 80). יש של 4 שנים בקרב נשים בחמשיונים שונים, 56 שנה לעומת 60 שנה (הגעה לגיל 81 לעומת הגעה לגיל 85 שנה). [19]

בארצות הברית מדד ג'יני היה 41.8 בשנת 2010 (עמד על 37.6 ב-1991)).[20] הבדלים בתוחלת החיים בין ישובים שונים בקרב גברים מגיעה ל-18 שנה. בעוד שבחלק מהישובים בארצות הברית תוחלת החיים של גברים בלידה עומדת על 82 שנה בישובים העניים ביותר תוחלת החיים הממוצעת של גברים עומדת על פחות מ-65 שנה.[21] [22].

הפערים בתוחלת החיים בין עשירים ועניים בארצות הברית גדלים עם הזמן. בשנת 2006 תוחלת החיים של גברים בני 65 שהיו שייכים לעובדים במחצית העליונה השכר, ושהיה להם כיסוי של ביטוח לאומי, הייתה 21.5 שנה, כלומר הם בממוצע הגיעו לגיל 86.5 שנה. תוחלת חיים זו עלתה ב-6 שנים בממוצע לעומת עובדים דומים בשנת 1977. לעומת זאת עובדים בחציון הנמוך של השכר בארצות הברית בגיל 65, הגיעו בממוצע לגיל 81.1, ותוחלת החיים שלהם גדלה רק ב-1.3 שנים מאז 1977. בין השנים 1997-2006 הפער בין תוחלת החיים של העובדים העשירים והעניים גדל בכל הגילאים מעל גיל 60. לדוגמה האלה הפער בתוחלת חיים בגיל 65 בין עובדים בחציון הנמוך של השכר לעובדים בחציון הגבוה של השכר עלה מ-0.7 שנים, ל-5.3 שנים.^[5]

מחקרים מהעולם מראים שיש מתאם חזק בין עישון ועוני ולאי שוויון בבריאות ובכלכלה. נוסף להשפעות בריאותיות של עישון טבק עישון נפוץ יותר בקרב הפחות משכילים והפחות עשירים. לדוגמה באנגליה המחצית העניה של התושבים מעשנים בשיעור כפול לעומת השישית העשירה ביותר (20% מול 10%) ^[6] וכן אנשים עם תואר עם בעלי השכלה של תואר ראשון הם בעלי שיעור מעשנים נמוך פי 2 לעומת אנשים פחות מעשנים שם. מחקר שנערך בנורווגיה מצא כי בשנות ה-50 הגברים העשירים שם עישנו מעט יותר בהשוואה לגברים העניים - דבר הגיוני ביחס למוצרי צריכה באופן כללי. עם הגידול במודעות לנזקי העישון חלה ירידה בעישון בקרב שני הקהלים, אבל הירידה היא תלולה יותר בקרב הגברים העשירים יותר ושתי האוכלוסיות הגיעו לשיעורי עישון דומים בסוף שנות ה-70. מאז רמת העישון כמעט לא ירדה בקרב העניים ואילו בקרב הגברים העשירים נמשכה אותה מגמת ירידה כמו קודם, כך שכיום הם מעשנים פחות מאשר הגברים העניים. ^[7]

מחקרים בעולם כי עישון טבק תורם תרומה משמעותית מאוד להבדלים הנוגעים לאי-שוויון בריאותי בתוך מדינות. מחקר של הבנק העולמי שפורסם בשנת 2000, מצא כי בכל המדינות המערביות שנחקרו, עישון הוא הסיבה העיקרית להבדלים בתמותה בקרב גברים בגיל הביניים (בין גיל 35 ל-70) בין עניים ללא עניים. לדוגמה באנגליה ובווילס, סיכוי התמותה של החמישיון העני ביותר בגיל זה היה 50% לעומת 25% בקרב העשירים ביותר, אבל בנטרול היבטים של עישון סיכוי המוות ירדו ל-24% מול 17% - כלומר מפער של 200% לפער של 140% ותרומה משמעותית להקטנת התמותה בשתי הקבוצות.^[7]

עישון הוא סוג של מלכודת עוני בין דורית - מצד אחד הוא נפוץ יותר בקרב אוכלוסיות עניות ולא משכילות ומצד שני הוא מגביר את הסיכון שילדים ונערים שנמצאים בשכונות מצוקה יהפכו גם הם למעשנים. הסיבות לכך שעישון בקרב נוער עני הוא נפוץ יותר מורכב מסיבות שונות - רעב, אי בטחון ביחס לדיור, והיבטים נוספים שוחקים את בקרה העצמית וגורמים לנטייה מוגברת לעשן. עוני בגיל הילדות יכול להשפיע בגיל ההתבגרות ואף על מבוגרים צעירים. עישון של הורים ובני משפחה ואף של חברים בשכונה מעלה את הסיכון לכך שנערים יהפכו גם כן למעשנים. מצוקות חברתיות נוספות כמו התעללות בנשים, אבטלה ומחסור בהשכלה מעלים את הסיכון לעישון.

מחקר משנת 2010 בדק הבדלים בתוחלת חיים בגיל 50 בין קבוצות דתיות שונות בארצות הברית. המחקר מצא כי יש קבוצות שחיות יותר שנים (יהודים , Mainline Protestant) וקבוצות שחיות פחות (שחורים פרוטסנטנים). המחקר מצא כי חלק ניכר מהבבדלים בין הקבוצות נובע מהבדלים סוציו-דמוגרפיים כמו הכנסה והשכלה. אבל משתנים אלה לא מסבירים את כל ההבדלים. הוא מצא כי אצל חלק מהקבוצות השתתפות רבה יותר בטקסים דתיים קשורה לתחולת חיים ארוכה יותר. חלק מזה נובע אולי מהדגשת חלק מהתנועות הדתיות השמרות מפני אלכוהול וטבק, אבל ייתכנו היבטים נוספים כמו תמיכה חברתית. [23]

השלכות חברתיות וכלכליות של אי שוויון בריאותי

ערך מורחב – מלכודת עוני

השלכה חשובה אחת של אי שוויון בריאותי היא פגיעה בניידות חברתית והיות בעיות בריאותיות שונות מהוות מרכיב חשוב במספר מלכודות עוני. מלכודות עוני על רקע בריאות קשורות בכך שאנשים עניים הם בעלי סיכון גבוה יותר לחלות, להיפצע או להיפגע מבעיות נפשיות ו/או שיש להם סיכוי נמוך יותר להחלים - דברים אלה מגבירים את קשיי הפרנסה של העניים על ידי הקטנת יכולות השכלה, הקטנת יכולות ניוד וגישה, הקטנת יכולת להתקבל לעבודה או להחזיק משרה, וכן על ידי הגדלת ההוצאות הרפואיות והכלליות (לדוגמה הוצאות תחבורה ו/או הוצאות הדיור).

לדוגמה תחלואה בסוכרת, ועישון סיגריות נפוצות יותר בקרב אוכלוסיות עניות יותר ופחות משכילות. שתיהן מגבירות את הסיכוי לנכות שפירושה קושי להתפרנס מצד אחד ומצד שני הגברת של הוצאות על טיפול רפואי, ציוד מיוחד ושכירת מסייעים או פגיעה בפרנסה של בני המשפחה. היבט דומה מתרחש בפציעות של ילדים ושל מבוגרים במשפחה. מחקרים מישראל ומהעולם מצאו שבמשפחות עניות יותר הסיכוי של ילדים להיפצע גבוה יותר. לדוגמה מחקר של קובי פלג משנת 2014 מצא כי ילדים הגרים באשכול 4 מתאשפזים פי 3.4 בגין פציעות בבית בהשוואה לילדים באשכול 16. וכן כי ערבים מתאשפזים יותר עקב תאונות ואלימות בהשוואה ליהודים.^[8] מחקר של ארגון 'בטרם' מצא כי ילדים ממשפחות ערביות הם בעלי סיכוי גבוה יותר למוות עקב תאונה וכן הסיכוי למוות מתאונה גבוה יותר בקרב ילדים יהודים מישובים עניים יותר בהשוואה לישובים עשירים יותר. ^[9]

קושי בניידות חברתית משפיע לא רק על העניים עצמם (או על אוכלוסיות מיעוטים) אלא גם על כלל החברה שכן פירושו גם מריטוקרטיה חלשה יותר - תגמול נמוך יותר לכשרון. כלומר הסיכוי שמשרה תאוייש על ידי האדם המתאים והכישרוני ביותר יורד בגלל שחלק מהמועמדים נפסלו על רקע בריאות והכנסות. דבר זה משפיע על רמת הצמיחה הכלכלית במשק בשל פגיעה בפריון העבודה.

היבט חשוב אחר של אי שוויון בריאותי הוא בקשר להתמכרות לסמים שונים, כניסה להריון בגיל מוקדם, מחלות נפש, ופשיעה. אלו משפיעים על כלל האוכלוסייה ולא רק על מי שנפגע מהיבטים אלה בעצמו. השפעה אחת היא על ידי פגיעה באנשים מסביב - לדוגמה רצח על רקע סחר בסמים או על רקע פשיעה אחרת, נהיגה פרועה המובילה לתאונת דרכים, שריפות (אשר יכולות לפגוע במבנים סמוכים) תאונות עבודה ועוד. השפעה אחרת היא דרך פגיעה בהון חברתי ובאמון. כמו כן יש פגיעה בדמוקרטיה על ידי תת השתתפות של חולים ונכים בדיון הציבורי ובקבלת החלטות.

אי שוויון בריאותי ורפואה מונעת

ערך מורחב – רפואה מונעת

המחקר של אי שוויון בריאותי בין אוכלוסיות ושל אפידמיולוגיה בכלל, הוא בעל חשיבות ברפואה מונעת וקידום בריאות שכן הוא מאפשר לזהות גורמי סיכון שונים שהם בעלי שכיחות שונה ומשפיעים בצורה שונה.

כך לדוגמה סיבות ההיפגעות של ילדים ערבים בגיל 0-4 כוללות היפגעות מרכב נוסע לאחור, דבר שהוא נדיר הרבה יותר לעומת ילדים יהודים. באופן דומה ניתן למקד קמפיין למניעת עישון לגברים באוכלוסייה הערבית ולנוער בשכונות מצוקה, או למקד קמפיין למניעת טביעה בקרב נערים בנים יהודים וערבים שנמצאים בסיכון מוגבר. השימוש הנמוך במכוניות בקרב משפחות בבני ברק פירושו שאסטרטגיות להגברת פעילות גופנית ותחבורה פעילה בקרב חרדים עשויות להיות שונות לעומת אוכלוסייה חילונית, קמפיין למניעת הפרעות אכילה יהיה אפקטיבי יותר אם ינתח את הסיבות שבגללן הפרעות אלה נפוצות יותר בקרב נשים. מיעוט מכונות MRI בבתי חולים בפריפריה לעומת המרכז מהווה נקודת התערבות נוספת וכך הלאה. הדבר יכול לשמש הן את הרשויות כדי ליידע את הציבור או את הרופאים ובאופן כללי לקדם תוכניות התערבות וכן את הציבור עצמו כדי למקד את תשומת הלב בגורמי הבריאות המשפיעים יותר.

אי שוויון בריאותי בישראל

ערך מורחב – אי שוויון בריאותי בישראל

תוחלת חיים בלידה ביישובים בישראל המונים 50 אלף תושבים ומעלה, בשנים 2005-2009. תוחלת החיים בעלת מתאם עם המעמד הכלכלי-חברתי של היישוב (והיא קשורה חיובית גם לאוכלוסייה חרדית ושלילית לאוכלוסייה מוסלמית). ההפרש בתוחלת החיים בין שני הקצוות הוא 9 שנים. יש לשים לב שדבר זה נובע לא רק בגלל חיים ארוכים יותר, והבדלים בהרגלי חיים ובסביבה, אלא גם בגלל הבדלים ניכרים בין הישובים בשיעורי תמותת תינוקות

אי השוויון הבריאותי בישראל הוא מהותי. ברוב ההיבטים החשובים, הבריאות של האוכלוסיות העשירות טובה יותר ביחס לבריאות העניים, לפעמים בפערים של עשרות או מאות אחוזים. הבדלים אלה בולטים בהיבטים כמו תוחלת חיים בלידה ותוחלת חיים בגיל 65, תמותת תינוקות, פעילות גופנית, עישון, בריאות שיניים, תחלואה בסוכרת, אסתמה, מקרי דיכאון וחרדה ועוד מחלות ^[10]

נכון לשנת 2013, יש השפעה חזקה לפערים כלכליים בישראל על ההבדלים בתוחלת חיים לדוגמה. הבדל של 5 שנים בין תוחלת החיים ברעננה (85.5 שנים) לעומת הממוצע הארצי (80.8 שנה). הממוצע הארצי גבוה בכמעט 4 שנים מעל תוחלת החיים ברהט (77.1) וכמעט 3 שנים מעל זה של נצרת ורמלה (78 שנה)^[11] אפשר להשוות נתון זה להבדל בתוחלת החיים בין ישראל לבין ארצות הברית (3 שנים) או לטענה לפיה אם היו מרפאים את כל מחלות הסרטן תוחלת החיים של החולים הייתה עולה רק ב-3.5 שנים. [24]

קיימים הבדלים לא רק בשל הבדלים בהכנסה, אלא גם בגלל היבטים אחרים כמו (כמו דת, השכלה, מגדר, מוצא, מיקום גאוגרפי, מצב משפחתי, והשתתפות בשוק העבודה ועוד). יש מספר פרמטרים בהם ההבדלים הם לרעת שכבות חזקות יותר. לדוגמה נשים יהודיות, נשים הגרות בתל אביב ונשים חילוניות (יהודיות וערביות) מעשנות יותר יחסית לשאר אוכלוסיית הנשים, וככל שעולה רמת ההשכלה עולה גם השתייה של משקאות אלכוהוליים. אך כאמור לרוב ההבדלים הם לרעת העניים. הן בהקשרים של חשיפה לגורמי סיכון, הן בהקשר של תחלואה, בנתוני תמותה ובהקשר של טיפול רפואי.

אי שוויון בריאותי בישראל מחריף בעיות של פערים בחברה, מלכודות עוני ומקשה על ניידות חברתית. כך לדוגמה סוכרת ועישון (שניהם נפוצים יותר בקרב עניים) הם גורמים חשובים לנכות שמקשה גישה להשכלה ולתעסוקה ומייקרת את הוצאות המחיה. רוב הנזקקים לדיור ציבורי בישראל הם נכים. אי השוויון הבריאותי משפיע על תהליכים ונושאים שונים כמו עיור בישראל, הפרטת הבריאות בישראל, שחיתות פוליטית, זיהום בישראל ועוד.