רפואת שיניים ציבורית
רפואת שיניים ציבורית (באנגלית: Dental public health) הוא תחום העוסק במניעת מחלות וקידום בריאות של השיניים ברמת האוכלוסייה כולה. מדובר ביישום של עקרונות בריאות הציבור או רפואה מונעת על תחום רפואת השיניים. על-פי תפיסת רפואת השיניים הציבורית, אין לחכות עד אשר מטופלים יגיעו למרפאות שיניים לטיפול, אלא למנוע מחלות - כמו עששת או נסיגת חניכיים, על ידי צעדי מנע שונים של הציבור כולו או של מוסדות חברתיים.
יש חשיבות גדלה והולכת של מניעת בעיות שיניים. מצד אחד ניתן למנוע את רוב מחלות השיניים. עם זאת מחלות שיניים יוצרות עומס כלכלי גדל על מערכות בריאות ועל האוכלוסייה והן מעודדות גם אי שוויון כלכלי עקב פגיעה חזקה יותר באוכלוסיות עניות. רפואת שיניים ציבורית מסתכלת מעבר לתפקיד של רופא השיניים בטיפול במחלות שיניים, ומנסה להקטין את הביקוש למערכות בריאות, על ידי הפניית משאבים לאיזורים חשובים יותר. מדינות בכל רחבי העולם עומדות בפני אתגרים דומים ביחס למחלות שן. עם זאת יש הבדלים במדיניות בין מדינות בגלל הבדלים במשאבים ובתרבות.
מניעת עששת
ניתן לסייע לציבור למנוע עששת ומחלות חניכיים בהתבסס על המידע שיש ברשותנו מתוך מחקרים מדעיים.
אפילו עם הפלרת מי שתייה וידע על היגיינה של הפה, עששת היא עדיין המחלה הנפוצה ביותר הקשורה לתזונה, והיא משפיע על רוב הציבור. בנוסף עששת קשורה גם למחלות לב, השמנה וסוכרת.
ניתן למנוע עששת בקלות. עששת נגרמת על ידי דה-מינרליזציה של השן בידי הפלאק - שכבה של חיידקים שנמצאים על השיניים גם לאחר צחצוח שיניים. ניתן לזהות גורמי סיכון לבריאות השן ולהקטין אותם. גורמי סיכון אלה כוללים גורמים פיזיים, ביולוגיים, סביבתיים והתנהגותיים.
התפתחות עששת
הרס השן על תהליך העששת נגרם על ידי יצירת חומצות (בייחוד חומצה לקטית – חומצת החלב) כתוצאה מחילוף החמרים (המטבוליזם) של חיידקים מסוימים הנמצאים על משטחי השיניים ומתסיסים סוכרים. בעקבות יצירת החומצות מתרחש תהליך של דה-מינרליזציה מקומית של האמייל - פירוש הדבר שמתקיים המסה של מינרלים כמו סידן והזרחן מתוך חומר השן, וכך מתחיל התהליך העששתי של הרס השן. בתחילה התהליך הפיך אם מתרחשת גם רה-מינרליזציה (החזרת הסידן לאמייל), בייחוד בנוכחות של פלואור.
אם הדה-מינרליזציה מתגברת על הרה-מינרליזציה – אז העששת מתקדמת באופן בלתי הפיך ויכולה להמשיך מהאמייל לדנטין (השנהב) ועד השורש ומוך השן, תוך הרס החומר האורגני של השן. העששת יכולה להיות על המשטחים החלקים של השיניים, בחרירים והחריצים שבמשטחי הלעיסה של השיניים וגם על שורשים חשופים של שיניים. כמו כן היא יכולה להיות בשיני החלב, וגם בשיניים הקבועות[1].
התהליך מתחיל ברובד החיידקים (הביופילם) המכסה את השיניים, וחילוף החמרים שלהם הוא שגורם להגברת החומציות ותחילת הדה-מינרליזציה של האמייל. ירידת ה-pH (דרגת החומציות) מתחת לערך קריטי מסוים (5.5), גורמת להמסת תרכובות הסידן והזרחן מתוך האמייל ונגרם הרס של חומר השן[2].
העששת עצמה מתרחשת כתוצאה משינוי בהרכב רובד החיידקים שעל השיניים כתוצאה מצריכת סוכר תדירה, והתגברות של חיידקים מפרקי סוכרים ויוצרי חומצות, שהם האחראים להתפתחות העששת[3].
החיידקים העיקריים הגורמים לעששת הם Streptococcus mutans, קוקים גראם-חיוביים אל-אווירניים פקולטטיביים. אך כיום ידוע שיש גם חיידקים רבים אחרים, שלכולם התכונות הדרושות ליצירת עששת – אצידוגניות (יכולת יצירת חומצות) ואצידוריות (יכולת הישרדות בנוכחות חומצות). חיידקי הסוג Lactobacillus למשל, ידועים במעורבותם בעששת מתקדמת ועמוקה. חיידקים נוספים שניתן למצוא בנגעים עששתיים שייכים לסוגים: Scardovia, Actinomyces, Bifidobacterium, Propionibacterium, Parvimonas, Rothia ועוד[2]. לפיכך, עששת שיניים היא מחלה שגורמים לה חיידקים רבים (פולימיקרוביאלית) – ולא תוצאה של פעולת הפתוגן העיקרי Streptococcus mutans בלבד, אלא פעולה משולבת של אוכלוסיית החיידקים יוצרי העששת (הקריוגניים) של הרובד הדנטלי [4]. החמרה של העששת עלולה לערב גם את תעלת מוך השן ולגרום לדלקת מוך השן, המלווה לעתים בכאב שיניים|כאב עז. אם מצב זה אינו מטופל, עלול להיגרם נמק של רקמת מוך השן ומעורבות של זיהום ודלקת בעצם הלסת או באיברים מרוחקים[1].
בנוסף לחיידקים, הגורמים לעששת קשורים גם במאכסן – כמו בהרגלי צריכת סוכרים, איכות וקצב הפרשת הרוק[5][6], מבנה והרכב השיניים עצמן, הרגלי ההיגיינה של הפה, צריכת מינרלים ותזונה כללית.
הרכב הרוק הוא גורם משמעותי במניעת התפתחות העששת, מפני שבסיסיות גבוהה בו מנטרלת את חומציות החיידקים, כמו כן ככל שקצב הרוק גבוה יותר והרוק פחות צמיג שטיפת הסוכרים מחלל הפה יעילה יותר. לגבי מבנה והרכב השיניים, שיניים צפופות יותר ובעלות חרירים וחריצים עמוקים מועדות יותר לעששת. שיניים שהרכבן הכימי עמיד יותר לדה-מינרליזציה עמידות יותר לעששת[1].
אסטרטגיה כוללת למניעת עששת כוללת לכן את המרכיבים הבאים:
- הפחתת כמות שאריות המזון בפה - כך שלחיידקי הפה יש פחות סוכרים שהם יכולים לפרק. על ידי צעדים כמו שטיפת הפה, צחצוח שיניים וניקוי בחוט.
- הפחתת כמות הסוכר החופשי במזונות - סוכר שחיידקים יכולים לנצל.
- שמירה על רמת חומציות ניטרלית עד בסיסית בפה ומניעת חומציות יתר של הפה. על ידי שתיית מים רבים, הימנעות משאריות חומציות של מוצרי מזון בפה.
- הפחתת כמות החיידקים המזיקים בפה על ידי סילוק מתמיד שלהם.
- תנאים למינרליזציה חוזרת בפה - כדי להקטין בעיות של מינרליזציה.
- ביקורת על ידי רופא פעם בתקופה כדי לוודא שלא נוצר נזק בלתי הפיך.
גורמי סיכון לעששת
המאפיינים הבאים מהווים גורמי סיכון לפתח עששת:
- גיל - ילדים חולים יותר בעששת ביחס למבוגרים. הסיבה אינה ידוע לגמרי וקשורה אולי לצריכה גבוהה יותר של סוכר. מחלות נפוצות יותר בקרב מבוגרים הם מחלות חניכיים.
- עוני - הילד משתייך לשכבה סוציואקונומית נמוכה - הסיבה לכך היא ככל הנראה קשור לתזונה עתירה של סוכר מצד אחד וכן מודעות נמוכה להיגיינה של הפה ולתזונה - כמו מניעת מזונות ממותקים לפני השינה, או חשיבות שטיפת הפה לאחר אכילה.
- כמות גדולה של חיידקים קריוגניים (cariogenic bacteria)
- זרימה נמוכה מידי של רוק בפה
- חשיפה נמוכה מידי לפלואור
- היגיינת שיניים נמוכה
- שיטות הזנה לקויות לתינוקות
- הילד סובל ממחלה כרונית או נוטל תרופות שגורמות ליובש פה
- הילד נולד במשקל לידה נמוך או נולד פג
- הילד ישן בלילה עם בקבוק המכיל משקה שאינו מים (כולל חלב) או צורך באופן תדיר (3 פעמים ויותר) חטיפים בין הארוחות או שתייה ממותקת.
- בהסתכלות בפה - לילד יש שכבת רובד הנראית לעין על פני השיניים.
צעדים והמלצות למניעת עששת בקרב ילדים
נטרול של מזון חומצי לאחר האוכל (לדוגמה על ידי שתיית מים) וצחצוח שיניים לפחות פעמיים ביום עם משחה המכילה פלואוריד מסייעת במניעת עששת.
- שמירה על היגיינת הפה
- תינוקות: חשוב לדאוג שגם להורים לא יהיו מוקדי עששת פעילים כדי שלא יעבירו חיידקים קריוגניים לתינוק דרך הרוק. יש לחנך את ההורים לא להעביר חפצים הנגועים ברוק (כגון כפיות מוצצים, צעצועים המוכנסים לפה) מפיהם לפי התינוק, מכיוון שזה עשוי לגרום להתיישבות של חיידקים בפה התינוק.
- ילדים: יש להתחיל בצחצוח שיניים, פעמיים ביום, עם בקיעת השן הראשונה ע״י גאזה או מברשת שיניים רכה. בגיל שנתיים יש להוסיף לצחצוח שימוש במשחת שיניים המכילה פלואוריד. עד גיל 7 מומלץ כי ההורים יצחצחו שיניים לילדים.
- הדרכה תזונתית
- שתייה ואכילה במשך הלילה, קשורים להתפתחות עששת.
- הנקה לפי דרישה והנקה בלילה (לאחר בקיעת השן הראשונה, כשההנקה אינה בלעדית) קשורים עם התפתחות עששת הילדות.
- יש להגביל את מס' הארוחות ביום ל-6-5. בין הארוחות - יש להגביל צריכת חטיפים ומשקאות ממותקים.
- יש מזונות שנראים בריאים אבל יש להקפיד לשטוף את הפה לאחר אכילה שלהם. לדוגמה תפוחים ותפוזים הם מזון בריא. אבל תפוח מכיל כמות גבוהה של סוכר והוא גם מזון חומצי. הצירוף של שני הדברים יחד מזיק במיוחד. לכן שאריות תפוח בפה, במיוחד לפני השינה הן מזיקות.
- שימוש מושכל בפלואוריד
צריכת פלואוריד דרך מי שתייה או דרך צורות אחרות (לדוגמה פלואוריד במלח) וצחצוח שיניים עם משחה המכילה פלואוריד בריכוז המתאים לגיל:
- עד גיל שנתיים - ללא משחה
- מגיל שנתיים עד גיל 6 שנים - עם משחה מיוחדת לילדים המכילה ריכוז פלואוריד נמוך. יש להקפיד שהילדים אינם בולעים את המשחה (שהיא בטעם מתוק לעיתים קרובות). כדאי לתת כמות משחה קטנה ביותר ולצחצח קודם ללא המשחה כדי להיפטר משאריות המזון לפני הצחצוח עם המשחה.
- מגיל 6 שנים - משחה משפחתית המכילה ריכוז פלואוריד גבוה.
מניעת עששת בקרב מבוגרים
במבוגרים, לרוב העששת מתקדמת באופן איטי יותר מאשר בילדים. ההמלצות למניעת עששת במבוגרים זהות לאלו שבילדים:
- שמירה על היגיינת הפה: יש לצחצח את השיניים פעמיים ביום (בבוקר ובערב) עם משחת שיניים המכילה פלואוריד בריכוז 1000-1500ppm. מומלץ להשתמש גם בחוט דנטלי או אמצעי עזר נוספים לניקוי בין השיניים.
- הדרכה תזונתית: יש להגביל את מס' הארוחות ביום ל-6-5. בין הארוחות - יש להגביל צריכת חטיפים ומשקאות ממותקים.
- שימוש מושכל בפלואוריד: אם שותים מים מופלרים ומצחצחים שיניים עם משחה המכילה פלואוריד פעמיים ביום רוב המבוגרים מקבלים את ההגנה הדרושה.
- אנשים שנוטלים תרופות: מבוגרים רבים סובלים ממחלות כרוניות או נוטלים תרופות שעשויות לגרום ליובש פה. במקרה כזה האדם נמצא בסיכון מוגבר לפתח עששת ורופא השיניים ינקוט פעולות מניעה נוספות כמו אפליקציה מקומית של פלואוריד.
- ביקורת תקופתית אצל רופא השיניים אחת לשנה או לפי קביעתו. יש להמליץ למבוגר שנמצא בסיכון מוגבר לפתח עששת להיבדק אצל רופא השיניים לעתים קרובות יותר.
צריכת סוכר ועששת
ערך מורחב – השפעות בריאותיות של סוכר
כמות גדולה של מזון מעובד מכילים כמות גדולה למדי של סוכר - חלקו יכול להיות סוכר סמוי שקשה להרגיש בו בגלל שהמאכלים אינם מתוקים בהכרח. כך לדוגמה חטיפים מלוחים, מוצרי בצק (כמו לחמניות או פיתות), מזונות חומציים (כמו קולה, מיצי פירות, רכז עגבניות) עלולים להכיל כמות סוכר גבוהה שהגוף אינה מרגיש בה (סוכר סמוי). נוסף לתרומה של סוכר למחלת העששת הוא גורם סיכון בריאותי חשוב.
כבר בשנת 2003 המליץ ארגון הבריאות העולמי להגביל את צריכת הסוכר המוסף למזון לשיעור הנמוך מ-10% מכלל צריכת הקלוריות ליום. באפריל 2015 חזר הארגון על ההמלצה להגביל את צריכת "הסוכר החופשי" ל-10% מכלל צריכת הקלוריות. ארגון הבריאות העולמי הוסיף כי יש יתרונות בריאות נוספים על הגבלת הכמות ל-5% מצריכת הקלוריות היומית, שהם בדרך כלל כ-25 גרם סוכר ליום או כ-6 כפיות סוכר ליום. [7]. באופן ממוצע הארגון ממליץ לנשים בוגרות לצרוך עד 6 כפיות סוכר ולגברים בוגרים לצרוך עד 8 כפיות סוכר ליום. [8]
ארגון הבריאות העולמי, ממליץ "המלצה חזקה" להפחית את צריכת הסוכר מ-10% מכלל צריכת הקלוריות, וזאת בהתבסס על מחקרים מדעיים מעודכנים לשנת 2015. לפי הארגון מבוגרים שצורכים פחות סוכר הם בעלי משקל גוף נמוך יותר, וכן שצריכת סוכר גדולה יותר קשורה לעליה במשקל. כמו כן מחקרים מראים כי ילדים עם צריכה גבוהה של משקאות ממותקים (כולל משקאות מוגזים כמו קולה וכו') הם בעלי סיכוי גבוה יותר להיות בעלי משקל יתר או משקל יתר קיצוני לעומת ילדים שצרכו מעט משקאות קלים. כמו כן הראיות מצביעות על כך שבעיות שיניים הם נפוצות יותר כאשר יש צריכה גבוהה יותר מ-10% מסך האנרגיה הנצרכת. המשמעות של המלצה חזקה כזו היא כי ניתן לאמץ אותה כמדיניות ציבורית ברוב המקרים. [7]
יש המלצה נוספת של ארגון הבריאות העולמי להפחית את הצריכה של סוכר לפחות מ-5% מצריכת הקלוריות. המלצה זו פחות חזקה היות והיא מבוססת על פחות מחקרים על צריכה של כמות נמוכה של סוכר. כמו כן המלצה זו מבוססת על הממצא לפיו עקב הירידה החדה בצריכת הסוכר שהתרחשה באירופה בזמן מלחמת העולם השנייה (מ-15 ק"ג בשנה לאדם ל-0.2 ק"ג בשנה) הייתה ירידה בבעיות השיניים בשנים שלאחר המלחמה. [7]
נטל כלכלי של טיפולי שיניים
בממוצע בישראל כ-60% מהאנשים מעל גיל 20 זקוקים לטיפולי שיניים. לפי הערכה משנת 2007 כ- 40% מהאנשים המרוויחים עד 6,000 ש"ח וויתרו על טיפולי שיניים שלהם היו זקוקים עקב קשיים כלכליים. [9]
בשנת 1997 הוציא הציבור בישראל כמיליארד ש"ח בשנה על טיפולי שיניים. [10] נכון לשנת 2009 שוק רפואת השיניים מגלגל כ-4 מיליארד ש"ח בשנה. סך ההוצאה של משפחות על רפואה הוא כ-5.5% מסל ההוצאה החודשית - שליש מכך על רפואת שיניים. כלומר כמעט 2% מסך ההוצאה הכוללת של משפחות. [9] גם לפי הערכה משנת 2010 28.6 אחוז מההוצאה החודשית הממוצעת של משפחה ישראלית על בריאות היא עבור רפואת שיניים (כ-180 שקל לחודש). זו הוצאת הבריאות הגבוהה ביותר למשפחות. [11]
ד"ר רונן בורדובסקי, רופא שיניים טוען כי ניתן לחסוך כ- 50% מההוצאה על רפואת שיניים רק ע"י טיפול מונע ושמירה על היגיינת הפה: "25% מהטיפולים השיקומיים היו נחסכים אם כל אחד היה מקפיד על בדיקה חצי שנתית, 10% נוספים היו נחסכים אם ע"י טיפול שיננית חד שנתי, 10% נוספים היו נחסכים אם הייתה הקפדה על צחצוח נכון ושימוש קבוע בחוט דנטאלי" [9]
מחסור ברפואה מונעת בתחום בריאות השן גורמת לכן לנזק כלכלי למשק של לפחות -2 מיליארד ש"ח בשנה. בהנחה ששינוי תזונתי והתנהגותי נוסף (הפחתת צריכת סוכר, הקפדה על שטיפת הפה) יכול למנוע את רוב העששת ומחלות השן האחרות, הנזק למשק הוא כשליש מסך ההוצאה על הבריאות או כ-2.3% מהתמ"ג.
ראו גם
- בריאות הציבור, קידום בריאות, רפואה מונעת
- השפעות בריאותיות של סוכר, משקאות ממותקים
- הפלרת מי שתייה
- אי שוויון בריאותי, אי שוויון בריאותי בישראל
קישורים חיצוניים
- רפואת שיניים ציבורית, ויקיפדיה באנגלית
- רפואת שיניים ציבורית, "פורום המומחים ברפואת שיניים"
- קידום בריאות ורפואה מונעת - בריאות השן ויקי-רפואה
- עששת בוויקיפדיה האנגלית
- עששת משרד הבריאות
הערות שוליים
- ^ 1.0 1.1 1.2 lamont Oral microbiology and immunology. 2/e by Richard J. Lamont, George N. Hajishengallis, Howard F. Jenkinson. Publisher: ASM Press Washington DC (2014). P. 229-240.ISBN 978-1-55581-673-5
- ^ 2.0 2.1 Karpinski TM, Szkaradkiewicz AK (2013) Microbiology of dental caries J Biol Earth Sci 3(1): M21 -M24.
- ^ Gross EL, Beall CJ, Kutsch SR, Firestone ND, Leys EJ, Griffen AL (2012) Beyond Streptococcus mutans: Dental Caries Onset Linked to Multiple Species by 16S rRNA Community Analysis. PLoS ONE 7(10): e47722. doi:10.1371
- ^ Donovan TE, Anderson M, Becker W, Cagna DR, Carr GB, Albouy JP, Metz J, Eichmiller F, and McKee JR Annual Review of selected dental literature: Report of the Committee on Scientific Investigation of the American Academy of Restorative Dentistry J Prosthet Dent 2013;110:161-210
- ^ Leone CW, Oppenheim FG Physical and chemical aspects of saliva as indicators of risk for dental caries in humans Journal of Dental Education 2001; 65(10):1054-1062
- ^ Cunha-Cruz J, Scott J, Rothen M, Mancl L, Lawhorn T, Brossel K and Berg J Salivary characteristics and dental caries: Evidence from general dental practices JADA 2013;144(5):e31-e40
- ^ 7.0 7.1 7.2 WHO calls on countries to reduce sugars intake among adults and children 04/03/2015
- ^ רותם אליזרע, ישראל: במקום הראשון בעולם בצריכת סוכר לנפש, ynet, 15.11.2016
- ^ 9.0 9.1 9.2 הישראלים מבזבזים שלא לצורך כ-2 מיליארד ש״ח בשנה על טיפולי שיניים, מערכת "אקונומיסט", 18.06.2009
- ^ זהבה דוברת, מט"י: מיליארד שקל הוצאו ב-97' על טיפולי שיניים, גלובס, 04.05.1998
- ^ מיטל יסעור בית-אור, דו"ח: טיפולי שיניים - ההוצאה הכי גדולה למשפחה, ynet 03.02.2010