ביטוח בריאות

שיתוף

ביטוח בריאות הוא ביטוח המכסה הוצאות הקשורות לטיפול רפואי. המבוטח משלם סכום נמוך יחסית ("פרמיה"), תמורת הבטחה לתשלום עבור הוצאות רפואיות בעת הצורך.

כמו סוגי ביטוח אחרים, המבוטח משלם כדי להקטין את הסיכון הכלכלי, מפני סיכון שהוא עלול לעמוד בפניו של הוצאות כבדות בעתיד. המבטח יכול להיות המדינה (במקרה של ביטוח בריאות ממלכתי), ארגון ללא כוונת רווח (כמו קופות החולים בישראל) או חברה מסחרית (חברת ביטוח). מנקודת מבט של כלל החברה, הפרמיות של כלל המבוטחים מכסות את התשלומים עבור אותם מבוטחים שההוצאות הרפואיות בגינם גבוהות.

ביטוחי בריאות מסוגים שונים נהוגים בכל המדינות המפותחות. ביטוח בריאות ממלכתי, שמאורגן על ידי המדינה ומוצע לכל האזרחים הוא אחד המרכיבים החשובים של מדינת הרווחה.

כשלי שוק בשוק ביטוח הבריאות

מקובל להגיד כי הרעיון הבסיסי של ביטוח בריאות מקובל מזה זמן רב ברפואה הסינית, שם החולה משלם סכום קטן לרופא כל עוד הוא בריא, במשך שנים ארוכות, וכאשר הוא חולה, הרופא צריך לטפל בו בחינם. באופן כזה התמריצים הכלכליים של החולה והרופא הם זהים - לשניהם יש אינטרס שהמטופל יחיה במשך שנים ארוכות בבריאות מלאה. זאת בניגוד למצב בו משלמים סכום גבוה רק בזמן הטיפול, מצב שבו לרופאים ולחברות תרופות יש אינטרס כלכלי לקיום של תחלואה כרונית במשך זמן ארוך, כדי למקסם את הרווח. לפיכך לרופאים סיניים ולקופות חולים אמור להיות אינטרס לטפח רפואה מונעת ורפואה הוליסטית כמו היבטים של שיפור התזונה וכושר גופני במטרה להקטין תחלואה כרונית ולהאריך את תוחלת החיים של המטופלים שלהם.

קיימים מספר כשל שוק רחב בתחום ביטוח הבריאות שנובע ממצב של מידע א-סימטרי. כשל אחד הוא מטופלים עלולים לגרום לסיכון מוסרי - מצב שבו הם לוקחים סיכונים גבוהים מידי ביודעם שהם מקבלים ביטוח. באופן דומה כאשר הביטוח הוא פרטי, מטופלים עם מצב בריאותי גרוע עלולים להסתיר זאת מחברות ביטוח כדי לשלם פרמיה נמוכה יותר, דבר שעלול ליצור פגיעה בשאר המבוטחים.

כשל שוק נרחב עוד יותר הוא קיום של מידע א-סימטרי בידי חברות הביטוח, אודות סוג הטיפולים המתאימים, והיקף הביטוח הנדרש למבוטחים. במצב כזה קל לחברה מסחרית לגרור מבוטח לביטוח יתר, או לביטוח כפול, כאשר המטופל מתקשה להעריך את הסיכוי הבריאות שבו הוא נמצא, ואת עלות הטיפול שהוא עשוי להזדקק לו. כשל נוסף הוא עלויות עסקה גבוהות, שכן המטופל מתקשה מאוד לבצע השוואה בין סוגים שונים של טיפול רפואי, ולפעמים זקוק להחליט ביניהם בזמן שהוא לחוץ ונתון במצוקה ובלחץ זמן. קושי נוסף בתחום הבריאות להעריך את טיב איכות המוצר. באופן כזה חברות ביטוח יכולות למקסם רווחים הן על ידי יצירת ריבוי חבילות ביטוח (הן אופקיות והן אנכיות) והספקת "שירותים נוספים" שניתנים תמורת תשלום נוסף בזמן הביטוח או בזמן מימוש הביטוח.

ביטוח בריאות דרך הקהילה

סוג נוסף של "ביטוח" בריאות הם קהילות או חמולות - כאשר אדם אחד נדרש לשלם סכומים גבוהים עבור טיפול רפואי מתגייסת קהילה כדי לסייע לו.

הבעיה בסוג כזה של ביטוח הוא שאין לפרט דרך לדעת מה יהיה היקף הסיוע שהקהילה תספק לו בשעת משבר, וכן שנידוי חברתי או התפרקות הקהילה עלול לפגוע בביטוח זה. כמו כן מחלות נדירות ויקרות לריפוי עלולת לגרור קהילה שלמה למשבר כלכלי, במקום שיתפזרו על פני ציבור גדול (חסרון לגודל. כמו כן סוג כזה של ביטוח יוצר תקופה קצרה של תשלומים גבוהים על הקהילה במקום תקופה ארוכה של תשלומים מתונים יותר.

ביטוח בריאות קהילתי יכול לספק שירותים בריאותיים בעלי צורך בהתמחות נמוכה יחסית, שאינה דורשת הכשרה ארוכה והיא נפוצה ודורשת הוצאות נמוכות, לדוגמה סיעוד של קשישים, שמירה על חולים, וולדנות, ועוד. סוג כזה של טיפול יכול להעשות במסגרת הקהילה יכול על ידי בני משפחה, חברים וידידים. הידע וההון הפיזי נמצאים בחלקם בתוך הקהילה או שהם מוחכרים מגורם אחר. לסוג כזה של טיפול רפואי יש יתרון שהוא מקטין את כשלי השוק בתחום הביטוח.

תחומים נוספים שיכולים להנות מקיום קהילות הן תחום הבריאות המונעת - במודעות למזון בריא, מודעות והתנגדות לזיהום, טיפול בילדים, ומודעות לפעילות גופנית. הדבר חשוב הן בהיבט של הספקת מסגרות מתאימות (לדוגמה קבוצת רכיבה לאופניים) והן על ידי תשתיות לנורמות חברתיות (כמו התנגדות לשיווק חטיפים או מזון מהיר לילדים.

ביטוחי בריאות ושירותי בריאות בישראל

בישראל, קיימות שתי מסגרות כיסוי בגין הוצאות בריאות:

ביטוח ציבורי: ביטוח בריאות ממלכתי, המסופק על ידי המדינה. הכיסוי הביטוחי ודמי הביטוח נקבעים מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הכיסוי הביטוחי הוא אחיד לכל תושבי המדינה, ודמי הביטוח נקבעים על פי הכנסת המבוטח. שירותי הבריאות המכוסים על ידי ביטוח זה נקראים סל הבריאות.
שירותים או ביטוחים פרטיים: שירותי בריאות נוספים (שב"ן, לרוב נקרא "ביטוח משלים") המוצעים על ידי קופות החולים למבוטחיהן, ומספקים כיסוי לשירותים נוספים שאינם נכללים בסל הבריאות. בנוסף קיימות פוליסות ביטוח פרטיות, שמוצעות על ידי חברות הביטוח. פוליסות אלה מוצעות בנוסף או במקום השב"ן של קופות החולים.

הפרטת ביטוח הבריאות בישראל

הפרטת שירותי הבריאות בישראל מעבירה את אספקת שירותי הבריאות מאחריות המדינה לחברות ביטוח רפואי. בעשור האחרון (נכון לנתוני שנת 2018) ישנה מגמה ברורה בישראל של קיטון אחוז ההוצאה הציבורית לבריאות וגידול באחוז ההוצאה הפרטית לבריאות. בנוסף ישנו גידול מתמיד בהיקף ההוצאה הפרטית לבריאות. [1]

ראו גם

קישורים חיצוניים

גלי וינרב, התוצאות המפתיעות של ניסוי ביטוח הבריאות הגדול בארה"ב, והלקחים שעולם הרפואה צריך להפיק ממנו, גלובס, 3.9.2019