חוק ההסדרים/מנגנון חלוקת עלויות בין קופות חולים ומשרד הבריאות לעניין האשפוז הסיעודי
תקציר
העברת 50% מתקציב האשפוז הסיעודי לקופות החולים.
- עמוד 34 בהצעת מדיניות 2009
- החלטת ממשלה מס' 3988, שיפור איכות הטיפול בקשישים ותימרוץ פיתוח פתרונות קהילתיים
סעיפים קשורים
כתבות מהעיתונות
- הקופות יקבלו 750 מיליון שקל – מחצית מתקציב האשפוז הסיעודי, באתר הארץ, 04/08/08
ניתוחים והשפעות
מחצית מתקציב האשפוז הסיעודי של משרד הבריאות יועבר רשמית לקופות. משרד הבריאות ימשיך לטפן בנושא כרגיל ואחת לרבעון יבוצע חישוב של ההוצאה בפועל של משרד הבריאות באשפוז מבוטחי כל אחת מהקופות והוא יושווה לתוספת התקציב של הקופה למטרה זו. יתרת ההפרש שבין סכום ההפרש לבין סך ההעברות והקיזוזים שבוצעו עד לאותו רבעון, תועבר לקופה או תקוזז מכל סכום אחר המגיע לקופה מהמדינה.
ההצעה משאירה את האחריות הטיפולית על משרד הבריאות, ומחייבת את הקופות בתוספת בירוקרטיה לחישוב ובדיקה רבעונית של הנתונים, וללא כל יכולת השפעה מעשית על השירות. אם קיימים ממצאים באוצר לפיהם הקופות בכוונה תחילה אינן מפתחות שירותים נדרשים לחולים סיעודיים, יש לחייב את הקופות לבצע זאת במסגרת הפיקוח הקיים. קיים חשש כי זו דרך עקיפה של האוצר להקפיא את מספר הקודים שהם מקצים.
ועדת שטסמן (ועדת מומחים בינמשרדית לבחינת רה-ארגון של השירותים הסיעודיים והרפואיים לקשישים) שבחנה אפשרויות לרה ארגון של השירותים הסיעודיים והרפואיים לקשישים במדינה בחנה את האלטרנטיבה של העברת האחריות לכלל הטיפול הסיעודי לקופות החולים וניתחה את המשמעויות הכלכליות הכרוכות בשינוי זה. על בסיס הניתוח הגיעה הועדה למסקנה כי יש לדחות פתרון זה משום שהוא יהיה כרוך בתוספת עלויות גדולה כתוצאה מעליה בביקושים, וכן משום שהעברת השירות לקופות החולים עשויה לפגוע באיכות השירות לקשיש. הועדה פסלה מאותן הסיבות גם את ההצעות להעברת האחריות למדינה או לביטוח הלאומי תוך שימוש בקופות החולים כקבלן משנה לאספקת השירותים. וכן את ההצעה להקמת חברה ציבורית או חברת ביטוח ציבורית. בסיום העבודה המליצה הועדה על עבודה משותפת של כל הגורמים בתחום הסיעוד.
- מיכל טביביאן, בחינת הכפילות בשירותי רפואה מונעת, אשפוז סיעודי ובריאות הנפש, מרכז המחקר והמידע של הכנסת, 9 באוקטובר 2002
דברי הסבר
במערך האשפוז הסיעודי קיים כיום כשל המתבטא בתפר שבין האחריות של הגופים השונים על הביטוח הסיעודי, ובפרט בתפר שבין אחריות קופות החולים לטיפול בקשישים במסגרת הרפואה הכללית לבין אחריות המדינה בגין אשפוז סיעודי. הכשל האמור מחייב הסדרת מנגנון לעניין חלוקת עלויות האשפוז הסיעודי בין המדינה לבין קופות החולים.
האחריות על אשפוז הקשישים הסיעודיים ותשושי הנפש מוטלת על משרד הבריאות, המממן כיום כ-14,390 פתרונות אשפוז (קודים) בשנה בעלות של כ-1.56 מיליארד ש"ח. עלות זאת כוללת את הוצאות המשרד בגין תפעול מיטות אשפוז סיעודיות הנמצאות בבעלותו. הזכאות לקוד נקבעת בהתאם למצבו הבריאותי של הקשיש. בנוסף, קיימת השתתפות עצמית של הקשיש במימון הקוד הנקבעת בהתאם ליכולת הכלכלית שלו ושל בני משפחתו. גובה ההשתתפות העצמית עומד כיום בממוצע על כ-23% מסך עלות האשפוז. העובדה שהאשפוז הסיעודי נמצא באחריות משרד הבריאות, יוצרת תמריץ שלילי לקופות החולים למנוע הגעה של קשיש לאשפוז סיעודי ובאופן פרדוקסאלי הן עשויות להרוויח מכך שכן האחריות לאשפוזו עוברת למשרד הבריאות והקופה ממשיכה לקבל בגינו הכנסה בהתאם לנוסחת הקפיטציה, וזאת מאחר שהוא עדיין מבוטח שלה.
לסוגיה הנ"ל הוצע בעבר פתרון שעיקרו העברת מלוא האחריות לאשפוז הסיעודי לקופות החולים. ההצעה נבחנה על ידי ועדת מומחים בינמשרדית בראשות פרופ' יוחנן שטסמן, אשר הגישה את המלצותיה
על מנת לצמצם את הכשל האמור, מוצע להנחות את משרד הבריאות ומשרד האוצר לחתום על הסכמים עם קופות החולים לענין חלוקת עלויות האשפוז הסיעודי בין משרד הבריאות לבין הקופות בהתאם לעקרונות המפורטים בהחלטה. מנגנון זה, עשוי לעודד פיתוח פתרונות קהילתיים לטיפול בקשישים על ידי קופות החולים, ועל ידי כך יביא לשיפור השירות. יישום המודל אינו כרוך בעלות תקציבית.
לצורך כך, ייזקף לזכותה של כל קופת חולים סכום השווה ל-50% מתקציב האשפוז הסיעודי (ברוטו) של משרד הבריאות, ובכלל זה סכום נורמטיבי בגין מבוטחי הקופה המקבלים שירותי אשפוז גריאטרי בבתי החולים שבבעלות משרד הבריאות. הסכום האמור ייזקף לזכותה של כל קופה בהתאם לחלקה היחסי של כל קופה במספר המבוטחים אשר קיבלו בשנת 2007 שירותי אשפוז גריאטריים בהתאם לתוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994. העברת הסכומים המגיעים לקופות החולים תתבצע במסגרת של תמיכה בקופות החולים, והיא תחולק בין הקופות שיחתמו על ההסכמים עם המדינה וימצאו זכאיות לתמיכה בהתאם למבחני התמיכה שיפורסמו על ידי שר הבריאות.