הודעה לכל משתמשי אקו-ויקי: גרסת התוכנה שודרגה למדיה ויקי גרסה 1.35.

חוק ההסדרים/העברת האחריות לטיפול רפואי בנפגעי תאונות הדרכים לקופות החולים

מתוך אקו-ויקי, מקום מפגש בנושאי אקולוגיה, חברה וכלכלה.
קפיצה לניווט קפיצה לחיפוש
חזור לחוק ההסדרים/2009
חזור לחוק ההסדרים/קטגוריה בריאות

תקציר

העברת האחריות לטיפול רפואי בנפגעי תאונות הדרכים לקופות החולים.

  • עמודים 65-66 בהצעת מדיניות 2009-2010
  • עמוד 25 בקובץ התיקונים להצעת מדיניות 2009-2010
  • החלטת ממשלה מס' 139, העברת האחריות לטיפול רפואי בנפגעי תאונות הדרכים לקופות החולים
  • פרק י"א, סעיפים 37-41 בהצעת חוק ההסדרים 2009-2010 (העברת האחריות לטיפול רפואי בנפגעי תאונות דרכים לקופות החולים)

סעיפים קשורים

כתבות מהעיתונות

ניתוחים והשפעות

דברי הסבר

הצעת מדיניות 2009-2010

האחריות לטיפול בנפגעי תאונות דרכים מוטלת על חברות הביטוח המבטחות את נפגעי תאונות הדרכים מכוח ביטוח החובה לכלי הרכב, ועל כן אינו כלול במסגרת אחריותן של קופות החולים בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן – חוק ביטוח בריאות ממלכתי). האחריות לטיפול הרפואי בנפגעים מוטלת על חברות הביטוח, וזאת בהתאם לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975. בפועל, מתקשרות חברות הביטוח עם ספקי שירותי הבריאות, בעיקר עם קופות החולים ובתי החולים, לשם הענקת טיפול רפואי לנפגעים. כמו כן, לקופת החולים אשר נתנה למבוטח טיפול רפואי הנובע מתאונת דרכים קמה זכות חזרה כלפי מבטחו, וזאת מכוח סעיף 22 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. בפועל, קשה לעתים להבחין בין סוגי הנפגעים וחלק מהנפגעים נהנים מתשלומים כפולים עבור טיפולים רפואיים הניתנים להם במקביל מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, בעיקר בכל הנוגע לפיצוי בגין טיפולים רפואיים עתידיים.

השיטה הנהוגה כיום, לפיה חברות הביטוח נדרשות להתחשבן עם בתי החולים לגבי טיפולים שנתנו למבוטחים, ושבה קופות החולים תובעות במקביל השבה מחברות הביטוח, כרוכה בהוצאות מנהליות כבדות. קופות החולים ובתי החולים נאלצים להקים מערך התחשבנות מול חברות הביטוח, לפתח מערכות מחשוב, לשם ייעול תהליכי איתור הנפגעים, מעקב אחרי מצבם הרפואי וייחוסו לתאונה לשם מיצוי התהליך הארוך של משא ומתן עם חברות הביטוח, ובמקרים רבים אף לנהל התדיינות משפטית עימן. היעדר השקעה במערך כזה גורמת לקופות החולים הפסדים כבדים בגין הטיפול בנפגעים אלו ללא כיסוי כספי. כיום משקיעות קופות החולים סכום של כ-40 מליון ש"ח בשנה במערכי הבקרה האמורים, וזאת על חשבון המשאבים המיועדים למתן שירותי הבריאות לתושבי ישראל.

מצד חברות הביטוח, כרוך מתן הטיפול הרפואי בתפעול של מערך בקרת שירותים מול ספקים של שירותי הבריאות ושל מערך התחשבנות מול קופות החולים, וגם כאן – לניהול התדיינויות משפטיות עם קופות החולים.

מצד הנפגעים – קיומה של מערכת בירוקרטית מסורבלת גורמת לכך שלעתים נפגע נדרש להתרוצץ בין קופת החולים לבין חברת הביטוח להסדרת ההתחייבות לתשלום לספק השירותים (למשל: בית החולים), בלא שיש לו עניין אמיתי בשאלת החבות לבד מרצונו לקבל את הטיפול באופן יעיל ומהיר, וללא מעמסה בירוקרטית.

על כן, מוצע להעביר את האחריות למתן טיפול רפואי לנפגעי תאונות דרכים לאחריות קופות החולים במסגרת התוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי על בסיס העקרונות המפורטים בהצעת החוק הממשלתית ובשינויים המפורטים בגוף ההחלטה. לשם מימון העברת האחריות, יעבירו חברות הביטוח את עלות אספקת השירות לקרנית, שתעביר את הסכומים האמורים למוסד לביטוח לאומי.

הסכום כאמור יוקצה לקופות החולים על ידי המוסד לביטוח לאומי בהתאם לחלקה של כל קופה במקורות המימון בהתאם לסעיף 17 לחוק ביטוח בריאות.

הצעת חוק ההסדרים 2009-2010

לפי הוראות פקודת ביטוח רכב מנועי [נוסח חדש], התש"ל-1970 (להלן – פקודת ביטוח רכב מנועי), האחריות למימון הטיפול הרפואי בנפגעי תאונות דרכים מוטלת על חברות הביטוח. בפועל, קופות החולים מספקות ומממנות את רוב השירותים, בעיקר בשלב שלאחר שחרור המטופל מאשפוז אקוטי ושיקומי, וזאת לנוכח חובתן הישירה גם כלפי נפגעי תאונות דרכים בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן – חוק ביטוח בריאות). לקופות החולים, וכמוהן גם לבתי החולים שנתנו למבוטח טיפול רפואי בשל תאונת דרכים, קמה זכות חזרה כלפי חברות הביטוח לפי הוראות סעיף 22 לחוק ביטוח בריאות.

השיטה הקיימת, שבה חברות הביטוח נדרשות להתחשבן עם קופות החולים ובתי החולים לגבי טיפולים שנתנו למבוטחים, ושבה קופות החולים ובתי החולים תובעים במקביל השבה מחברות הביטוח, כרוכה בהוצאות מינהליות כבדות הן לחברות הביטוח והן לקופות החולים ולבתי החולים.

קופות החולים ובתי החולים נאלצים להקים מערך התחשבנות מורכב מול חברות הביטוח ולנהל עמן משא ומתן לעניין שאלת הייחוס של הטיפולים הרפואיים לתאונת הדרכים ולעניין שאלת החבות במימון אותם טיפולים, ובמידת הצורך – אף לנהל התדיינויות משפטיות עם חברות הביטוח. חברות הביטוח, מצדן, נאלצות להקים מערך התחשבנות ובקרת שירותים מול ספקי הבריאות השונים, ולנהל, במידת הצורך, התדיינויות משפטיות עם אותם ספקים. מערך מורכב זה מביא, כאמור, להוצאות מינהליות גבוהות ומיותרות, אשר מגולגלות על כתפי המבוטחים ועל תקציב המדינה.

כמו כן, מערך מורכב זה עלול לפגוע בנפגעים, אשר עשויים להידרש לשאלת זהותו של הגורם החייב במימון התשלום לספק השירותים, וזאת בלא שיש להם עניין בשאלה זו, לבד מהרצון לקבל את הטיפול באופן יעיל ומהיר.

מוצע על כן להעביר את האחריות למתן הטיפול הרפואי לנפגעי תאונות דרכים לקופות החולים, לעניין שירותי הבריאות הנכללים בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות וברשימת התרופות הכלולות בצו לפי סעיף 8(ז) לחוק האמור. עוד מוצע לקבוע הוראות לעניין העברת סכומים מחברות הביטוח לקרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים (להלן – הקרן) וחלוקתם בין קופות החולים, לשם מימון העברת האחריות כאמור לקופות החולים.

יצוין כי העברת האחריות כאמור אינה משנה את זכויות הנפגעים ואינה פוגעת בהן. כך, שירותים שאינם כלולים בסל שלפי חוק ביטוח בריאות, וכן השתתפויות עצמיות ששילמו הנפגעים בעבור השירותים הכלולים בסל האמור, יהיו נתונים גם לאחר התיקון המוצע תחת אחריותן המימונית של חברות הביטוח, כפי שנעשה עד היום.