שינויים

'''רפואה מתגוננת''' (באנגלית: '''Defensive Medicine''') הינה שינוי בהתנהגות רופאים וגורמים רפואיים בשל חשש מתביעה משפטית, באופן שהוא ככלל לרעת המטופל או שהוא עלול לגרום נזק לכלל מערכת הבריאות.  

'''רפואה מתגוננת''' (באנגלית: '''Defensive Medicine''') הינה שינוי בהתנהגות רופאים וגורמים רפואיים בשל חשש מתביעה משפטית, באופן שהוא שאינו בהכרח לטובת המטופל או שהוא עלול לגרום נזק לכלל מערכת הבריאות.

הגדרה פופולרית לרפואה מתגוננת היא הימנעות מנטילת סיכון בשל חשש מתביעה כנגד הרופא, והפחתה בנטילת סיכון מאידך.{{הערה|שם=ima|1=[https://www.ima.org.il/MainSiteNew/ViewCategory.aspx?CategoryId=889 רפואה מתגוננת (Defensive Medicine)], ההסתדרות הרפואית בישראל}} הימנעות מנטילת סיכון פירושה הימנעות מקבלת חולים או ביצוע טיפולים רפואיים בסיכון גבוה, שעלולים להסתיים בכישלון ותביעה. הפחתה בנטילת סיכון הוא שליחת מטופלים לביצוע בדיקות, ייעוץ רפואי, וטיפולים רפואיים שאינם בהכרח האפשרות הטובה ביותר עבורם, במטרה להגן על הרופא מפני תביעה עתידית אפשרית.  

הגדרה פופולרית לרפואה מתגוננת היא הימנעות מנטילת סיכון בשל חשש מתביעה כנגד הרופא, והפחתה בנטילת סיכון מאידך.{{הערה|שם=ima|1=[https://www.ima.org.il/MainSiteNew/ViewCategory.aspx?CategoryId=889 רפואה מתגוננת (Defensive Medicine)], ההסתדרות הרפואית בישראל}} הימנעות מנטילת סיכון פירושה הימנעות מקבלת חולים או ביצוע טיפולים רפואיים בסיכון גבוה, שעלולים להסתיים בכישלון ותביעה. הפחתה בנטילת סיכון הוא שליחת מטופלים לביצוע בדיקות, ייעוץ רפואי, וטיפולים רפואיים שאינם בהכרח האפשרות הטובה ביותר עבורם, במטרה להגן על הרופא מפני תביעה עתידית אפשרית.

רפואה הגנתית היא תגובה לחשש מפני תביעות משפטיות, וכן לעלויות העולות של פרמיות ביטוח על רשלנות רפואית, זאת על רקע העדפות מטופלים לבצע תביעה בגין אבחון או טיפול שהוחמצו או שלא אושרו, אך לא בגלל אבחנה מוגזמת. המגמה של רפואה הגנתית החלה בארצות הברית וגולשת למדינות נוספות, כולל ישראל. הרופאים בארה"ב נמצאים בסיכון הגבוה ביותר לתביעה. מספר התביעות נגד רופאים בארה"ב גדל במהלך העשורים האחרונים, והשפיע באופן משמעותי על התנהגות הרופאים והפרקטיקה הרפואית. בחלק מהמקרים, הרופאים מזמינים בדיקות שהן ככל הנראה מיותרות, במקרים אחרים רופאים נמנעים מלבצע טיפול בחולים בסיכון גבוה (כאשר יש להם ברירה) כדי להקטין את חשיפתם לתביעות, או נאלצים להפסיק את הטיפול בשל פרמיות ביטוח גבוהות מדי.

רפואה הגנתית היא תגובה לחשש מפני תביעות משפטיות, וכן לעלויות העולות של פרמיות ביטוח על רשלנות רפואית, זאת על רקע העדפות מטופלים לבצע תביעה בגין אבחון או טיפול שהוחמצו או שלא אושרו, אך לא בגלל אבחנה מוגזמת. המגמה של רפואה הגנתית החלה בארצות הברית וגולשת למדינות נוספות, כולל ישראל. הרופאים בארה"ב נמצאים בסיכון הגבוה ביותר לתביעה. מספר התביעות נגד רופאים בארה"ב גדל במהלך העשורים האחרונים, והשפיע באופן משמעותי על התנהגות הרופאים והפרקטיקה הרפואית. בחלק מהמקרים, הרופאים מזמינים בדיקות שהן ככל הנראה מיותרות, במקרים אחרים רופאים נמנעים מלבצע טיפול בחולים בסיכון גבוה (כאשר יש להם ברירה) כדי להקטין את חשיפתם לתביעות, או נאלצים להפסיק את הטיפול בשל פרמיות ביטוח גבוהות מדי.  

==מימדי התופעה==

==מימדי התופעה==

בשנת 2008 התפרסם סקר לפיו 60% מהרופאים בישראל שלחו חולים לבדיקות מיותרות. רבע מהרופאים בישראל כבר נתבעו על ידי חולים; 40% ראו בכל חולה תובע פוטנציאלי. {{הערה|רוני לינדר-גנץ, [https://www.haaretz.co.il/misc/1.1366286 רפואה מתגוננת: 3 מכל 5 רופאים שולחים חולים לבדיקות מיותרות], 10.12.2008}}

בשנת 2008 התפרסם סקר לפיו 60% מהרופאים בישראל שלחו חולים לבדיקות מיותרות. רבע מהרופאים בישראל כבר נתבעו על ידי חולים; 40% ראו בכל חולה תובע פוטנציאלי. {{הערה|רוני לינדר-גנץ, [https://www.haaretz.co.il/misc/1.1366286 רפואה מתגוננת: 3 מכל 5 רופאים שולחים חולים לבדיקות מיותרות], 10.12.2008}}

רפואה מתגוננת אינה מוגבלת בהכרח רק לרופאים, היא עלולה להתקיים במקצועות רפואיים אחרים. לדוגמה מומחים למדידת פרוטזות שעלולים לא לסייע למדידה של פרוטזה למטופל מחשש לתביעה.  

רפואה מתגוננת אינה מוגבלת בהכרח רק לרופאים, היא עלולה להתקיים במקצועות רפואיים אחרים. לדוגמה מומחים למדידת פרוטזות שעלולים לא לסייע למדידה של פרוטזה למטופל מחשש לתביעה.

==נזקים כלכלים ובריאותיים==

==נזקים כלכלים ובריאותיים==

רפואה מתגוננת עלולה לגרום סיכונים חמורים למטופלים רפואיים. במקרים אחרים המטופל עצמו לא נמצא בסיכון אבל נגרם נזק לכלל המערכת הרפואית ומטופלים אחרים בשל בזבוז של משאבי זמן, כסף, ציוד, וכוח אדם. הדבר מתקיים דרך מספר אפיקים:

רפואה מתגוננת עלולה לגרום סיכונים חמורים למטופלים רפואיים. במקרים אחרים המטופל עצמו לא נמצא בסיכון אבל נגרם נזק לכלל המערכת הרפואית ומטופלים אחרים בשל בזבוז של משאבי זמן, כסף, ציוד, וכוח אדם. הדבר מתקיים דרך מספר אפיקים:

* חולים בסיכון גבוה, עלולים שלא לקבל טיפול רפואי או לא לקבל מידע על טיפול רפואי שיכול לסייע להם.  

* חולים בסיכון גבוה, עלולים שלא לקבל טיפול רפואי או לא לקבל מידע על טיפול רפואי שיכול לסייע להם.

* מטופלים רבים עלולים לעבור בדיקות מיותרות. דבר זה עלול לסכן את בריאותם שכן בדיקות רבות כרוכות בסיכון.  

* מטופלים רבים עלולים לעבור בדיקות מיותרות. דבר זה עלול לסכן את בריאותם שכן בדיקות רבות כרוכות בסיכון.

* הבדיקות המיותרות עלולות גם לעקב טיפולים חיוניים לחולה. טיפול מאוחר יותר עלול לגרור נזק למטופל.  

* הבדיקות המיותרות עלולות גם לעקב טיפולים חיוניים לחולה. טיפול מאוחר יותר עלול לגרור נזק למטופל.

* חלק מהבדיקות, התייעצויות והטיפולים מהוות צווארי בקבוק במערכת - כך שעומס על מערכות אלה עלול לגרום להתארכות תורים, ולפגוע בחולים שבאמת זקוקים לבדיקה או לטיפול, אבל מקומות אלה נמצאים בעומס יתר עקב מטופלים שנשלחו לשם עקב רפואה מתגוננת. כך שחולים שבאמת זקוקים לטיפול לא יקבלו אותו בזמן.  

* חלק מהבדיקות, התייעצויות והטיפולים מהוות צווארי בקבוק במערכת - כך שעומס על מערכות אלה עלול לגרום להתארכות תורים, ולפגוע בחולים שבאמת זקוקים לבדיקה או לטיפול, אבל מקומות אלה נמצאים בעומס יתר עקב מטופלים שנשלחו לשם עקב רפואה מתגוננת. כך שחולים שבאמת זקוקים לטיפול לא יקבלו אותו בזמן.

* עומס הבדיקות והחולים עלול לגרור [[שחיקה]] בקרב אנשי מקצוע, במיוחד בקרב רופאים או מומחים שמקבלים יותר ויותר חולים שלא באמת צריכים להגיע אליהם. הדבר עלול לפגוע בביצועי הרופא. בנוסף הדבר עלול ליצור אפקט "זאב זאב" כאשר רופאים עלולים לפספס מטופלים עם בעיות אמיתיות בגלל הטיה קוגניטבית.  

* עומס הבדיקות והחולים עלול לגרור [[שחיקה]] בקרב אנשי מקצוע, במיוחד בקרב רופאים או מומחים שמקבלים יותר ויותר חולים שלא באמת צריכים להגיע אליהם. הדבר עלול לפגוע בביצועי הרופא. בנוסף הדבר עלול ליצור אפקט "זאב זאב" כאשר רופאים עלולים לפספס מטופלים עם בעיות אמיתיות בגלל הטיה קוגניטיבית.

* נזק לכלל מערכת הבריאות ביצוע בדיקות וטיפולים מיותרים וייקור המערכת - יש למערכת מגבלות תקציב והגדלת ההשקעה בבדיקות מיותרות פרושה פחות כסף לטיפולים אחרים. כמו כן חלק מן ההוצאה הלאומית לבריאות מוקצה להוצאות משפטיות במקום לבריאות.  

* נזק לכלל מערכת הבריאות ביצוע בדיקות וטיפולים מיותרים וייקור המערכת - יש למערכת מגבלות תקציב והגדלת ההשקעה בבדיקות מיותרות פרושה פחות כסף לטיפולים אחרים. כמו כן חלק מן ההוצאה הלאומית לבריאות מוקצה להוצאות משפטיות במקום לבריאות.

החלטות רפואית הגנתיות התפשטו לתחומים רבים של הרפואה הקלינית, ונחשבות כגורם מרכזי בגידול העלויות של מערכות הבריאות. בארצות הברית העלויות הפיננסיות של התופעה נעמדות בעשרות מיליארדי דולרים בשנה. {{הערה|Anderson R. E. (1999). "Billions for defense: the pervasive nature of defensive medicine". Archives of Internal Medicine. 159 (20): 2399–2402. doi:10.1001/archinte.159.20.2399.}}  

החלטות רפואית הגנתיות התפשטו לתחומים רבים של הרפואה הקלינית, ונחשבות כגורם מרכזי בגידול העלויות של מערכות הבריאות. בארצות הברית העלויות הפיננסיות של התופעה נעמדות בעשרות מיליארדי דולרים בשנה. {{הערה|Anderson R. E. (1999). "Billions for defense: the pervasive nature of defensive medicine". Archives of Internal Medicine. 159 (20): 2399–2402. doi:10.1001/archinte.159.20.2399.}}  

בנוסף ניתן להעריך עלויות של תביעות על רקע רפואי. ניתוח של מדגם אקראי של 1452 תביעות רשלנות סגורות של 5 חברות ביטוח בארה"ב הראה שהזמן הממוצע בין פגיעה להחלטה בתיק היה 5 שנים. עלויות השיפוי היו 376 מיליון דולר, ועלות ההגנה המשפטית עלה 73 מיליון דולר, וסך עלויות של 449 מיליון דולר. עלויות התקורה של המערכת היו מופרזות: 35% מתשלומי השיפוי הועברו לעורכי התובעים, וביחד עם עלויות ההגנה המשפטית, סך עלויות התביעה הגיע ל 54% - מהתמורה ששולמה לתובעים.

בנוסף ניתן להעריך עלויות של תביעות על רקע רפואי. ניתוח של מדגם אקראי של 1452 תביעות רשלנות סגורות של 5 חברות ביטוח בארה"ב הראה שהזמן הממוצע בין פגיעה להחלטה בתיק היה 5 שנים. עלויות השיפוי היו 376 מיליון דולר, ועלות ההגנה המשפטית עלה 73 מיליון דולר, וסך עלויות של 449 מיליון דולר. עלויות התקורה של המערכת היו מופרזות: 35% מתשלומי השיפוי הועברו לעורכי התובעים, וביחד עם עלויות ההגנה המשפטית, סך עלויות התביעה הגיע ל 54% - מהתמורה ששולמה לתובעים.

חישובים תיאורטיים המבוססים על תועלתנות מסיקים כי הרפואה ההגנתית פוגעת, בממוצע, בחולים. {{הערה| DeKay ML, Asch DA. "Is the defensive use of diagnostic tests good for patients, or bad?". Med Decis Making. 18: 19–28. doi:10.1177/0272989x9801800105. PMID 9456202.}} תביעות רשלנות נחשבות לעתים קרובות כמנגנון לשיפור איכות הטיפול, אך עם אחריות מותאמת אישית, הן למעשה מעכבות את תהליך האנליזה שאמור לתרגם ראיות שונות לכדי טיפול, ובכך גורמות להרעת הטיפול. דיני נזיקין במדינות ובמחוזות רבים לא רק מעודדים אלא מענישים באופן אקטיבי רופאים העוסקים ב"רפואה מבוססת ראיות". {{הערה| Monahan J (2007). "Statistical literacy. A prerequisite for evidence-based medicine". Psychological Science in the Public Interest. 8: i-ii. doi:10.1111/j.1539-6053.2008.00033_1}}

חישובים תאורטיים המבוססים על תועלתנות מסיקים כי הרפואה ההגנתית פוגעת, בממוצע, בחולים. {{הערה| DeKay ML, Asch DA. "Is the defensive use of diagnostic tests good for patients, or bad?". Med Decis Making. 18: 19–28. doi:10.1177/0272989x9801800105. PMID 9456202.}} תביעות רשלנות נחשבות לעתים קרובות כמנגנון לשיפור איכות הטיפול, אך עם אחריות מותאמת אישית, הן למעשה מעכבות את תהליך האנליזה שאמור לתרגם ראיות שונות לכדי טיפול, ובכך גורמות להרעת הטיפול. דיני נזיקין במדינות ובמחוזות רבים לא רק מעודדים אלא מענישים באופן אקטיבי רופאים העוסקים ב"רפואה מבוססת ראיות". {{הערה| Monahan J (2007). "Statistical literacy. A prerequisite for evidence-based medicine". Psychological Science in the Public Interest. 8: i-ii. doi:10.1111/j.1539-6053.2008.00033_1}}

==ניתוח כלכלי-חברתי==

==ניתוח כלכלי-חברתי==

מערכת היחסים בין חולה ומטופל מבוססת על [[אמון]]. החולה מאמין שהרופא יעשה כמיטב יכולתו כדי לאבחן את המחלה בצורה הטובה ביותר ולספק את הטיפול הנכון ביותר. לפי כללי [[אתיקה|האתיקה הרפואית]]. לעיתים יש בעיות שונות של רשלנות רפואית או טיפול רפואי לקוי. דבר כזה יכול להתרחש בשל מגוון סיבות - בשל בעיה אישית של רופאים, [[שחיקה]] של רופאים, בעיות הנובעות משחיקה כזו כמו [[דיכאון]], [[התמכרות לתרופות]] או ל[[אלכוהול]], או שחיקה ב[[אמפתיה]] של הרופא, [[גזענות]], גילנות (הפליה על רקע גיל המטופל), הפלייה לרעה של מטופלים עניים, או בשל בעיות שונות הקשורות ל[[כשלי שוק בתחום הבריאות]] כולל השפעת [[חברות התרופות]] על מערכת הבריאות ובעיות שיווק תרופות.  

מערכת היחסים בין חולה ומטופל מבוססת על [[אמון]]. החולה מאמין שהרופא יעשה כמיטב יכולתו כדי לאבחן את המחלה בצורה הטובה ביותר ולספק את הטיפול הנכון ביותר. לפי כללי [[אתיקה|האתיקה הרפואית]]. לעיתים יש בעיות שונות של רשלנות רפואית או טיפול רפואי לקוי. דבר כזה יכול להתרחש בשל מגוון סיבות - בשל בעיה אישית של רופאים, [[שחיקה]] של רופאים, בעיות הנובעות משחיקה כזו כמו [[דיכאון]], [[התמכרות לתרופות]] או ל[[אלכוהול]], או שחיקה ב[[אמפתיה]] של הרופא, [[גזענות]], גילנות (הפליה על רקע גיל המטופל), הפלייה לרעה של מטופלים עניים, או בשל בעיות שונות הקשורות ל[[כשלי שוק בתחום הבריאות]] כולל השפעת [[חברות התרופות]] על מערכת הבריאות ובעיות שיווק תרופות.  

בארצות הברית, במיוחד במסגרת [[ליברליזם של השוק]] שקיים על רקע התפיסות ה[[ליברלית]] וה[[שמרנות|שמרנית]], קיים ניסיון לפתור את הבעיות האלה על ידי איום בתביעה משפטית במקרה של רשלנות. הדבר נובע מהנחה [[מיתוס|אידאולוגית]] ו[[ניתוח כלכלי]] [[נאו ליברליזם|נאו-ליברלי]] ו[[שמרנית]], לפיה פתרונות ל[[כשל שוק|כשלי שוק]] רבים הם לא במסגרת [[רגולציה]], עיצוב שונה של השוק או ה[[חברה]], אלא על ידי תביעות בתי משפט. מגמה זו קיימת גם בהקשרים חברתיים אחרים כמו תביעות מול יצרני מזון.  

בארצות הברית, במיוחד במסגרת [[ליברליזם של השוק]] שקיים על רקע התפיסות ה[[ליברלית]] וה[[שמרנות|שמרנית]], קיים ניסיון לפתור את הבעיות האלה על ידי איום בתביעה משפטית במקרה של רשלנות. הדבר נובע מהנחה [[מיתוס|אידאולוגית]] ו[[ניתוח כלכלי]] [[נאו-ליברליזם|נאו-ליברלי]] ו[[שמרנית]], לפיה פתרונות ל[[כשל שוק|כשלי שוק]] רבים הם לא במסגרת [[רגולציה]], עיצוב שונה של השוק או ה[[חברה]], אלא על ידי תביעות בתי משפט. מגמה זו קיימת גם בהקשרים חברתיים אחרים כמו תביעות מול יצרני מזון.  

ה[[משפטיזציה]] של מערכת היחסים בין המטופל למטפל לא בהכרח מחזירה את האמון, ואף עלולה לגרום לעיוותים אחרים שכן הרופא מתחיל לתפקד לא כרופא, אלא בתפקיד של נתבע-אפשרי בעתיד. דבר זה יכול אולי לסייע בחלק מהמקרים על ידי מניעה של רשלנות רפואית, אבל במקרים רבים אחרים עלול להיגרם נזק משמעותי למטופל, לרופא ולכלל מערכת הבריאות.  

ה[[משפטיזציה]] של מערכת היחסים בין המטופל למטפל לא בהכרח מחזירה את האמון, ואף עלולה לגרום לעיוותים אחרים שכן הרופא מתחיל לתפקד לא כרופא, אלא בתפקיד של נתבע-אפשרי בעתיד. דבר זה יכול אולי לסייע בחלק מהמקרים על ידי מניעה של רשלנות רפואית, אבל במקרים רבים אחרים עלול להיגרם נזק משמעותי למטופל, לרופא ולכלל מערכת הבריאות.